BỘ Y TẾ
------- |
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: 51/2017/TT-BYT
|
Hà
Nội,
ngày 29 tháng 12 năm 2017
|
Căn
cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn
cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định
chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo
đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,
Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư Hướng dẫn phòng, chẩn đoán
và xử trí phản vệ.
1. Thông tư này hướng
dẫn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.
2. Thông tư này áp
dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên
quan.
1. Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây,
vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh
lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng.
2. Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có
khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố
khác.
3. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản
vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử
vong trong vòng một vài phút.
1. Hướng dẫn chẩn
đoán phản vệ tại Phụ lục I.
2. Hướng dẫn chẩn
đoán mức độ phản vệ tại Phụ lục II.
3. Hướng dẫn xử trí
cấp cứu phản vệ tại Phụ lục III.
4. Hướng dẫn xử trí
phản vệ trong một số trường hợp đặc biệt tại Phụ lục IV.
5. Hộp thuốc cấp cứu
phản vệ và trang thiết bị y tế tại Phụ lục V.
6. Hướng dẫn khai
thác tiền sử dị ứng tại Phụ lục VI.
7. Mẫu thẻ theo dõi dị ứng tại Phụ lục VII.
8. Hướng dẫn chỉ định
làm test da tại Phụ lục VIII.
9. Quy trình kỹ thuật
test da tại Phụ lục IX.
10. Sơ đồ chẩn đoán
và xử trí phản vệ tại Phụ lục X.
Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, bác sĩ, nhân viên y tế phải bảo đảm các nguyên tắc dự phòng phản vệ sau
đây:
1. Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất,
chỉ tiêm khi không sử dụng được đường dùng khác.
2. Không phải thử
phản ứng cho tất cả thuốc trừ trường hợp có chỉ định của bác sĩ theo quy định tại
Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Không được kê
đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết rõ gây phản vệ cho người
bệnh.
Trường hợp không có
thuốc thay thế phù hợp mà cần dùng thuốc hoặc dị nguyên đã gây phản vệ cho người
bệnh phải hội chẩn chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do bác sĩ đã được
tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ để thống nhất chỉ định và phải
được sự đồng ý bằng văn bản của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh.
Việc thử phản ứng
trên người bệnh với thuốc hoặc dị nguyên đã từng gây dị ứng cho người bệnh phải
được tiến hành tại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do các bác sĩ đã
được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ thực hiện.
4. Tất cả trường hợp
phản vệ phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và Theo dõi
phản ứng có hại của thuốc hoặc Trung tâm Khu vực Thành phố Hồ Chí Minh về Thông
tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo mẫu báo cáo phản ứng có hại
của thuốc hiện hành theo quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư
22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định tổ chức
và hoạt động của khoa Dược bệnh viện.
5. Bác sĩ, người kê
đơn thuốc hoặc nhân viên y tế khác có thẩm quyền phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng
thuốc, dị nguyên của người bệnh trước khi kê đơn thuốc hoặc chỉ định sử dụng
thuốc theo quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này. Tất cả thông
tin liên quan đến dị ứng, dị nguyên phải được ghi vào sổ khám bệnh, bệnh án, giấy
ra viện, giấy chuyển viện.
6. Khi đã xác định được thuốc hoặc dị nguyên
gây phản vệ, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi dị ứng
ghi rõ tên thuốc hoặc dị nguyên gây dị ứng theo hướng dẫn tại Phụ lục VII ban
hành kèm theo Thông tư này, giải thích kỹ và nhắc người bệnh cung cấp thông tin
này cho bác sĩ, nhân viên y tế mỗi khi khám bệnh, chữa bệnh.
1. Adrenalin là thuốc
thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ.
2. Nơi có sử dụng
thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ. Thành
phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo quy định tại mục I Phụ lục V ban hành kèm
theo Thông tư này.
3. Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế theo quy định
tại mục II Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.
4. Bác sĩ, nhân
viên y tế phải nắm vững
kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ.
5. Trên các phương
tiện giao thông công cộng máy bay, tàu thủy, tàu hỏa, cần trang bị hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo hướng dẫn tại mục
I Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.
1. Adrenalin là thuốc
quan trọng hàng đầu để tiêm bắp ngay cho người bị phản vệ khi được chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
2. Bác sĩ, y sỹ, điều
dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên phải xử trí cấp cứu phản vệ theo quy định
tại Phụ lục III, Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Đối với người có
tiền sử phản vệ có sẵn adrenalin mang theo người thì người bệnh hoặc người khác
không phải là nhân viên y tế được phép sử dụng thuốc trong trường hợp khẩn cấp
để tiêm bắp cấp cứu khi không có nhân viên y tế.
1. Thông tư này có
hiệu lực từ ngày 15 tháng 02 năm 2018.
2. Thông tư số
08/1999/TT-BYT ngày 4 tháng 5 năm 1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn phòng
và cấp cứu sốc phản vệ hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực
thi hành.
Trong trường hợp
các văn bản quy phạm pháp luật và các quy định được viện dẫn trong Thông tư này
có sự thay đổi, bổ sung hoặc thay thế thì áp dụng theo văn bản quy phạm pháp luật,
quy định mới.
1. Trách nhiệm của
người đứng đầu, người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
a) Tổ chức thực hiện
nghiêm Thông tư này tại cơ sở khám, chữa bệnh.
b) Ban hành hướng dẫn,
quy chế, quy trình cụ thể để áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở
hướng dẫn của Thông tư này.
c) Đào tạo, tập huấn,
phổ biến Thông tư này cho người hành nghề, nhân viên y tế thuộc cơ sở khám, chữa
bệnh quản lý.
2. Cục trưởng Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm tổ chức triển khai, kiểm tra, đánh giá
việc thực hiện Thông tư này.
3. Chánh Văn phòng
Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Tổng cục trưởng, Vụ trưởng, Cục trưởng thuộc Bộ Y tế,
Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, thủ trưởng Y tế Bộ,
ngành, cơ quan tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thực hiện Thông
tư này.
Trong quá trình thực
hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ánh kịp
thời về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để được hướng dẫn, xem xét và giải
quyết./.
Nơi nhận: - Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội; - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐTCP); - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng Bộ Y tế; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL); - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ; - Y tế các Bộ, Ngành; - VP Bộ, TTra Bộ, các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc BYT; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Bảo hiểm xã hội Việt Nam; - Cổng thông tin điện tử BYT; - Lưu: VT, PC, KCB (02). |
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến |
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Chẩn đoán phản vệ:
1. Triệu chứng gợi ý
Nghĩ
đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a) Mày đay, phù mạch
nhanh.
b) Khó thở, tức ngực,
thở rít.
c) Đau bụng hoặc
nôn.
d) Tụt huyết áp hoặc
ngất.
e) Rối loạn ý thức.
2. Các bệnh cảnh lâm sàng:
1. Bệnh cảnh lâm
sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc
(mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a) Các triệu chứng
hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
b) Tụt huyết áp
(HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự
chủ...).
2. Bệnh cảnh lâm
sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ
sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:
a) Biểu hiện ở da,
niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
b) Các triệu chứng
hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
c) Tụt huyết áp hoặc
các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).
d) Các triệu chứng
tiêu hóa (nôn, đau bụng...).
3. Bệnh cảnh lâm
sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với
yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:
a) Trẻ em: giảm ít
nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi
(huyết áp tâm thu < 70mmHg).
b) Người lớn: Huyết
áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền.
II. Chẩn đoán phân biệt:
1. Các trường hợp sốc:
sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
2. Tai biến mạch
máu não.
3. Các nguyên nhân
đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).
4. Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.
5. Các bệnh lý nội
tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
6. Các ngộ độc: rượu,
opiat, histamin./.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:
(lưu
ý
mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)
1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu
chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện
ở nhiều cơ quan:
a) Mày đay, phù mạch
xuất hiện nhanh.
b) Khó thở nhanh
nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
c) Đau bụng, nôn, ỉa
chảy.
d) Huyết áp chưa tụt
hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở
nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
a) Đường thở: tiếng
rít thanh quản, phù thanh quản.
b) Thở: thở nhanh,
khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
c) Rối loạn ý thức:
vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
d) Tuần hoàn: sốc,
mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
4. Ngừng tuần hoàn (độ IV):
Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Nguyên tắc chung
1. Tất cả trường hợp
phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
2. Bác sĩ, điều dưỡng,
hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản
vệ.
3. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng
hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II
trở lên.
4. Ngoài hướng dẫn
này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ
lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.
II. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng
nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch
1. Sử dụng thuốc
methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
2. Tiếp tục theo
dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
III. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng
và nguy kịch
(độ II, III)
Phản vệ độ II có thể
nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời
theo diễn biến bệnh:
1. Ngừng ngay tiếp
xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
2. Tiêm hoặc truyền
adrenalin (theo mục IV dưới đây).
3. Cho người bệnh nằm
tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
4. Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em
2-41/phút qua mặt nạ hở.
5. Đánh giá tình trạng
hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
a) Ép tim ngoài lồng
ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
b) Đặt nội khí quản
hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
6. Thiết lập đường
truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch
và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới
đây).
7. Hội ý với các đồng
nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp
cứu, hồi
sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).
IV. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch
Mục tiêu: nâng và
duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không
còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.
1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:
a) Trẻ sơ sinh hoặc
trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
b) Trẻ khoảng 10
kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
c) Trẻ khoảng 20
kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
d) Trẻ > 30kg:
0,5ml (tương đương 1/2 ống).
e) Người lớn: 0,5-1
ml (tương đương 1/2-1 ống).
2. Theo dõi huyết
áp 3-5 phút/lần.
3. Tiêm nhắc lại
adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn
định.
4. Nếu mạch không bắt
được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau
2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:
a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm
tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng
1/10). Liều
adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu
ngừng tuần hoàn. Liều dùng:
- Người
lớn:
0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có
thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang
truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.
- Trẻ
em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
b) Nếu đã có đường
truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch
natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được
truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều
adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
c) Đồng thời với việc
dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid
0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể
nhắc lại nếu cần thiết.
5. Khi đã có đường
truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo
dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.
Bảng tham khảo cách pha loãng
adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm
01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin)
Cân
nặng người bệnh (kg)
|
Liều
truyền tĩnh mạch adrenalin khởi đầu (0,1µg/kg/phút)
|
Tốc
độ (giọt/phút) với kim tiêm 1 ml=20 giọt
|
Khoảng
80
|
2ml
|
40 giọt
|
Khoảng
70
|
1,75ml
|
35 giọt
|
Khoảng
60
|
1,50ml
|
30 giọt
|
Khoảng
50
|
1,25ml
|
25 giọt
|
Khoảng
40
|
1ml
|
20 giọt
|
Khoảng
30
|
0,75ml
|
15 giọt
|
Khoảng
20
|
0,5ml
|
10 giọt
|
Khoảng
10
|
0,25ml
|
5 giọt
|
V. Xử trí tiếp theo
1. Hỗ trợ hô hấp,
tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện
pháp sau đây:
a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút ở trẻ em,
b) Bóp bóng AMBU có
oxy,
c) Đặt ống nội khí
quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với
adrenalin,
d) Mở khí quản nếu
có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản,
đ) Truyền tĩnh mạch
chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ
hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút
hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút
(tốt nhất là qua bơm
tiêm điện hoặc máy truyền dịch),
e) Có thể thay thế
aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày.
2. Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi
đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương,
albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
3. Thuốc khác:
- Methylprednisolon
1-2mg/kg
ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể
tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
- Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh
mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.
- Kháng histamin H2
như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm
tĩnh mạch trong 5 phút.
- Glucagon: sử dụng
trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều
dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em
20-30µg/kg,
tối đa 1mg,
sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường
thở tốt
vì glucagon thường gây nôn.
- Có thể phối hợp
thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch
khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp
không lên.
VI. Theo dõi
1. Trong giai đoạn
cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri giác
3-5 phút/lần
cho đến khi ổn định.
2. Trong giai đoạn ổn
định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác
mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
3. Tất cả các người
bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.
4. Ngừng cấp cứu: nếu
sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả./.
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG
HỢP ĐẶC BIỆT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Phản vệ trên đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt
1. Phản vệ trên người đang dùng
thuốc chẹn thụ thể
Beta:
a)
Đáp ứng của người bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ tử
vong.
b) Điều trị: về cơ
bản giống như phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp, truyền
tĩnh mạch adrenalin và có thể truyền thêm các thuốc vận mạch khác.
c) Thuốc giãn phế
quản: nếu thuốc cường beta 2 đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic:
ipratropium (0,5mg khí dung hoặc 2 nhát đường xịt).
d) Xem xét dùng
glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin.
2. Phản vệ trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật:
a) Những trường hợp
này thường khó chẩn đoán phản vệ vì người bệnh đã được gây mê, an thần, các biểu
hiện ngoài da có thể không xuất hiện nên không đánh giá được các dấu hiệu chủ
quan, cần đánh giá kỹ triệu chứng trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật như huyết áp tụt, nồng độ
oxy máu giảm, mạch nhanh, biến đổi trên monitor theo dõi, ran rít mới xuất hiện.
b) Ngay khi nghi ngờ
phản vệ, có thể lấy máu định lượng tryptase tại thời điểm chẩn đoán và mức
tryptase nền của bệnh nhân.
c) Chú ý khai thác
kỹ tiền sử dị ứng trước khi tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phòng tránh.
d) Lưu ý: một số
thuốc gây tê là những hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có độc tính cao khi vào cơ
thể gây nên một tình trạng ngộ độc nặng giống như phản vệ có thể tử vong trong
vài phút, cần phải điều trị cấp cứu bằng thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp
với adrenalin vì không thể biết được ngay cơ chế phản ứng là nguyên nhân ngộ độc
hay dị ứng.
đ) Dùng thuốc kháng
độc là nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch như Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm
nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa độc chất do thuốc gây tê tan trong mỡ
vào tuần hoàn. Liều lượng như sau:
- Người lớn: tổng
liều 10ml/kg, trong đó bolus 100ml, tiếp theo truyền tĩnh mạch
0,2-0,5ml/kg/phút.
- Trẻ em: tổng liều
10ml/kg, trong đó bolus 2ml/kg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.
Trường hợp nặng,
nguy kịch có thể tiêm 2 lần bolus cách nhau vài phút.
3. Phản vệ với thuốc cản quang:
a) Phản vệ với thuốc
cản quang xảy ra chủ yếu theo cơ chế không dị ứng.
b) Khuyến cáo sử dụng
thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp và không ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp
hơn).
II. Các trường hợp đặc biệt khác
1. Phản vệ do gắng sức
a) Là dạng phản vệ
xuất hiện sau hoạt động gắng sức.
b) Triệu chứng điển
hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, có
thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch. Một số bệnh nhân
thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích
khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn
hoa.
c) Người bệnh phải
ngừng vận động ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Người bệnh nên mang
theo người hộp thuốc cấp cứu phản vệ hoặc bơm tiêm adrenalin định liều
chuẩn (EpiPen, AnaPen...). Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư
này.
d) Gửi khám chuyên
khoa Dị ứng-miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên nhân.
2. Phản vệ vô căn
a) Phản vệ vô căn
được chẩn đoán khi xuất hiện các triệu chứng phản vệ mà không xác định được
nguyên nhân.
b) Điều trị theo Phụ
lục III ban hành kèm theo Thông tư này.
c) Điều trị dự
phòng: được chỉ định cho các bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt phản vệ
(> 6 lần/năm hoặc > 2lần/2 tháng).
d) Điều trị dự
phòng theo phác đồ:
- Prednisolon
60-100mg/ngày x 1 tuần, sau đó
- Prednisolon
60mg/cách ngày x 3 tuần, sau đó
- Giảm dần liều
prednisolon trong vòng 2 tháng
- Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày..../.
HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y
TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ:
STT
|
Nội dung
|
Đơn vị
|
Số lượng
|
1
|
Phác đồ, sơ đồ xử
trí cấp cứu phản vệ (Phụ lục III, Phụ lục X)
|
bản
|
01
|
2
|
Bơm kim tiêm vô
khuẩn
|
||
- Loại 10ml
|
cái
|
02
|
|
- Loại 5ml
|
cái
|
02
|
|
- Loại 1ml
|
cái
|
02
|
|
- Kim tiêm 14-16G
|
cái
|
02
|
|
3
|
Bông tiệt trùng tẩm
cồn
|
gói/hộp
|
01
|
4
|
Dây garo
|
cái
|
02
|
5
|
Adrenalin 1mg/1ml
|
ống
|
05
|
6
|
Methylprednisolon
40mg
|
lọ
|
02
|
7
|
Diphenhydramin 10mg
|
ống
|
05
|
8
|
Nước cất 10ml
|
ống
|
03
|
II. Trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1. Oxy.
2. Bóng AMBU và mặt
nạ người lớn và trẻ nhỏ.
3. Bơm xịt
salbutamol.
4. Bộ đặt nội khí
quản và/hoặc bộ mở khí quản và/hoặc mask thanh quản.
5. Nhũ dịch Lipid
20% lọ 100ml (02 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử dụng thuốc gây tê,
gây mê.
6. Các thuốc chống
dị ứng đường uống.
7. Dịch truyền:
natriclorid 0,9%./.
HƯỚNG DẪN KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Lưu ý khai thác thông tin trên thẻ dị ứng của
người bệnh nếu có (xem
mẫu thẻ theo quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này)
STT
|
Nội dung
|
Tên thuốc, dị nguyên gây dị ứng
|
Có/ số lân
|
Không
|
Biểu hiện
lâm sàng-xử trí
|
1
|
Loại thuốc hoặc dị
nguyên nào đã gây dị ứng?
|
||||
2
|
Dị ứng với loại
côn trùng nào?
|
||||
3
|
Dị ứng với loại
thực phẩm nào?
|
||||
4
|
Dị ứng với các
tác nhân khác: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm...?
|
||||
5
|
Tiền sử cá nhân
có bệnh dị ứng nào? (viêm mũi dị ứng, hen phế quản...)
|
||||
6
|
Tiền sử gia đình
có bệnh dị ứng nào? (Bố mẹ, con, anh chị em ruột, có ai bị các bệnh dị ứng
trên không).
|
MẪU THẺ THEO DÕI DỊ ỨNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Mặt trước)
Bệnh viện …………….
Khoa/Trung tâm …………….…………….
THẺ
DỊ ỨNG
Họ tên: …………….……………. Nam □ Nữ □
Tuổi …………….
Số CMND hoặc thẻ căn cước hoặc số định danh công dân …………….…………….
|
|||
Dị nguyên/thuốc
|
Nghi ngờ
|
Chắc chắn
|
Biểu hiện lâm sàng
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
Bác sĩ xác nhận chẩn đoán ký: ………………
|
ĐT ………………………………………
|
||
Họ và tên: ………………………………………
|
Ngày cấp thẻ………………………………………
|
||
(Mặt sau)
Ba
điều cần nhớ
1) Các dấu hiệu nhận biết phản
vệ:
Sau khi tiếp
xúc với dị nguyên có một trong những triệu chứng sau
đây
• Miệng, họng: Ngứa, phù môi, lưỡi, khó thở, khàn giọng.
• Da: ngứa, phát ban, đỏ da, phù nề.
• Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng.
• Hô hấp: khó thở, tức ngực, thở rít, ho.
• Tim mạch: mạch yếu, choáng váng.
2) Luôn mang adrenalin theo người.
3) Khi có dấu hiệu phản vệ:
“Tiêm bắp adrenalin ngay lập tức”
“Gọi 115 hoặc đến cơ sở khám, chữa bệnh gần nhất”
|
HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH LÀM TEST DA
(Gồm test lẩy da và test nội bì)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Gồm test lẩy da và test nội bì)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Không thử phản ứng
(test) cho tất cả các loại thuốc trừ những trường hợp có chỉ định theo quy định
tại khoản 2 dưới đây.
2. Phải tiến hành
test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng
với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng
chéo) và nếu người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau.
3. Khi thử test phải
có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ.
4. Việc làm test da
theo quy định tại Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông tư này.
5. Nếu người bệnh
có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính thì không
được sử dụng thuốc
hoặc dị nguyên đó.
6. Nếu người bệnh
có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test lẩy da âm tính với dị
nguyên đó thì tiếp tục làm test nội bì.
7. Nếu người bệnh
có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì âm tính với thuốc hoặc dị nguyên, trong trường hợp cấp
cứu phải sử dụng thuốc
(không có thuốc
thay thế)
cần
cân nhắc
làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc tại chuyên khoa dị ứng
hoặc các bác sĩ đã được tập huấn về dị ứng-miễn dịch lâm sàng tại cơ sở y tế có
khả năng cấp cứu phản vệ và phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc đại diện hợp
pháp của người bệnh bằng văn bản.
8. Sau khi tình trạng
dị ứng ổn định được 4-6 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc
các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng-miễn dịch lâm sàng cơ bản để làm test
xác định nguyên nhân phản vệ./.
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. TEST LẨY DA
a) Giải thích cho
người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh và ký xác nhận vào mẫu phiếu đề
nghị thử test.
b) Chuẩn bị phương
tiện (kim lẩy da, bơm
kim tiêm vô trùng, dung dịch histamin 1mg/ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị nguyên được chuẩn
hóa).
c) Sát trùng vị trí
thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay,
lưng), đợi khô.
d) Nhỏ các giọt
dung dịch cách nhau 3-5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn.
- 1 giọt dung dịch
natriclorid 0,9% (chứng âm).
- 1 giọt dung dịch
thuốc hoặc dị nguyên nghi ngờ.
- 1 giọt dung dịch
histamin 1mg/ml
(chứng dương).
e) Kim lẩy da cắm
vào giữa giọt dung dịch trên mặt da tạo một góc 45o rồi lẩy nhẹ (không
chảy máu), nếu là loại kim nhựa 1 đầu có hãm, chỉ cần ấn thẳng kim qua giọt dung
dịch vuông góc với mặt da, dùng giấy hoặc bông thấm giọt dung dịch sau khi thực
hiện kỹ thuật.
f) Đọc kết quả sau
20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên lớn hơn 3mm hoặc
trên 75% so với chứng âm.
2. TEST NỘI BÌ
a) Giải thích cho bệnh
nhân hoặc đại diện hợp pháp của bệnh nhân và ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị
thử test.
b) Chuẩn bị dụng cụ
(dung
dịch natriclorid 0,9%, bơm kim tiêm vô trùng loại 1ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản
vệ, thuốc
hoặc dị nguyên được chuẩn hóa).
c) Sát trùng vị trí
thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng
tay, lưng,..), đợi khô.
d) Dùng bơm tiêm 1ml tiêm trong da các điểm cách nhau
3-5cm, mỗi điểm 0,02-0,05ml tạo một nốt phồng đường kính 3mm theo thứ tự.
- Điểm 1: dung dịch
natriclorid 0,9% (chứng âm).
- Điểm 2: dung dịch
thuốc hoặc dị nguyên đã chuẩn hóa.
e) Đọc kết quả sau
20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên ≥ 3mm hoặc
trên 75% so với chứng âm./.
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ
II. Sơ đồ tóm tắt về chẩn đoán và xử trí phản vệ
Ghi chú: Sơ đồ chi
tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ và Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ đề
nghị in trên khổ giấy lớn A1 hoặc A2 và dán hoặc treo tại vị trí thích hợp các nơi sử dụng
thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh./.
Xem thêm:
